孤独症谱系障碍的早期识别

　　Judith Gould(英国)　　熊永获整理 杨晓玲校对

　　早期诊断的重要性不言而喻，这里还是要再做强调——早期的诊断和干预可以保证患儿家庭和照顾者能够得到适当的服务和支持。早期诊断也是可行的，因为孩子在两三岁的时候孤独症的特征就已经很明显了。孤独症是一个很复杂的体系，很多细微的线索有可能被我们忽视。事实上孤独谱系障碍有可能长期的被忽视掉，尤其是高功能的孩子,我们不太容易发现。典型的Kanner描述的孤独症有可能被很早发现，但Asperger描述的那些孩子，或者说不典型的孤独症的孩子，可能要好几年以后，甚至上了小学、中学以后才能被发现。

　　孤独症的早期诊断有哪些困难呢?首先，孤独症孩子缺陷的严重程度存在个体差异;其次，孩子的行为模式在某些年龄阶段可能远远比另外一个年龄阶段突出;再次，个性、教育情况和社会环境都可能影响其行为;最后，经常合并一些其他疾病，如癫痫、脑瘫、或者感觉缺失等。事实上孤独症完全可能和这些疾病并存，以前孩子被诊断出这些疾病，但他们的孤独症被忽视了，而现在我们提高了对孤独症的重视程度，这也是孤独症诊断率越来越高的原因之一。

　　为了早期发现和早期诊断孤独症的孩子，专业人员务必要认真倾听父母所说的话，因为父母最了解自己的孩子。父母对孩子的如下评论会多多少少含有孤独谱系障碍的线索：

　　1、他语言比别人晚，不太说话，对别人叫自己名字没有反应，会是耳聋吗?这是常听到的父母的描述，很多孤独谱系障碍的孩子第一次寻求医生帮助的时候，都是来检查听力问题。

　　2、他似乎对玩具不太感兴趣。

　　3、在小组里面，他与同龄的孩子相处时无事可做。

　　4、如果有别的孩子挡住了他的路，他会踢人家。

　　5、他很冷漠，不喜欢我们抚摸他、拥抱他。

　　6、他总是粘着我，非要时刻看到我才行。

　　7、他坚持相同的程序，如果生活中有变化，就会烦躁不安。

　　8、他看起来和同龄人不太一样。

　　9、在学校里他从来不说话，也不问问题，在家里就是和其他人合不来。

　　10、他总是觉得自己和别人不一样，这让他觉得气愤不高兴。

　　11、他看起来根本不懂得遵从社会规范。
 

　　孩子在1岁到18个月期间，可以从以下方面去考察孩子的问题：

　　1, 正常的小孩很早就表现出对他人的兴趣，而不是对物体的兴趣。

　　2, 喂食(喂奶、婴儿吸奶)方面存在困难。

　　3, 过多的哭闹/叫喊。(这样的孩子似乎可以分为两大类，一类经常大哭大闹，不断寻求你的关注;另外一类则非常的消极和安静，以至于你似乎感觉不到他的存在。)

　　4, 哭叫原因。一般的孩子在很小的时候，我们就能够发现他们哭闹的原因，比如说饿了、渴了，或是没有得到某样东西。但是孤独症的孩子在很小的时候，家长很难弄清楚他们到底是为什么哭闹。

　　5, 睡眠特征。有一些孤独谱系障碍的孩子很小就有一些睡眠障碍，很难入睡。

　　不正常的良好表现，被动，安静。有些孩子表现得很安静，这对父母有时是件好事，但这时你一定要提高警惕。

　　6, 不寻求社会性注意。小孩子如果感到被忽视会很着急，会寻求周围人的注意，如果我们的孩子根本就不在乎周围人的注意的话，我们要提高警惕。

　　对拥抱的反应。如果孩子在你抱他的时候，拒绝或者是软软的趴在你肩头，而不是呼应你的搂抱，我们需要注意。

　　7, 目光不对视。这实际上是家长容易忽略的问题，但如果专业人员问得比较具体，问到特定情境的话，家长是可以回忆起来的。举一个例子，曾经有个家长对我说：“孩子与我没有目光对视，甚至我在给他喂奶的时候可以看书，因为他根本就不看我，所以我干脆看书好了。”

　　8, 反应性微笑。作为一个正常的孩子，他的父母对他微笑的时候，孩子会回报以微笑。

　　9, 被抱的准备。一般孩子知道你要抱他时候，会张开双臂或很兴奋，当这样一种反应缺乏的时候，我们要提高警惕。

　　10,做婴儿游戏时的互动情况。孩子在一两岁的时候，家长会跟他们有很多游戏互动，如教唱儿歌等，一般的孩子都会有反应，但是孤独症的孩子会表现得无动于衷。

　　11, 挥手再见。对挥手再见这样的行为，一般的孩子会自觉的学习到，不需要教。

　　12, 咿呀学语。孩子在学会说话之前会有咿呀学语这样一个阶段，这也是一个线索。大多数正常的孩子在咿咿呀呀的时候，实际上是在跟周围的人互动，没有人在场的时候语言就会少，而孤独症的孩子可能缺乏这种咿呀学语，也可能跟有没有人在旁边没有关系。

　　13, 对语言的反应。正常的孩子虽然不会说话，但是在六七个月的时候，他就对叫他的名字很敏感了，会去注意叫他的声音从哪里来，是Ë在叫他，但是很多孤独症的孩子到了两三岁对别人叫他名字也没反应。这并不意味着这个孩子听力有问题，有的家长说，虽然他们叫他十几遍他都不听，但是广告声音一起，他马上从另外一个房间跑过来。

　　14, 对周围环境的兴趣。正常发育的孩子很早就会对环境当中的小朋友感兴趣，尽管他们可能还没有能力和别的同龄的小朋友玩，但是如果我们推着他到街上去，就会发现他第一个看到的就是同龄的孩子，正常发育的孩子会在一岁左右出现这样的情况。

　　15, 兴趣分享。这表现在孩子在看到他感兴趣的东西时，会用手指那个东西，并回头看你，希望你也在看他指的这个东西，这实际上是和父母之间的一种互动。对于高功能孤独症和Asperger的孩子，这样的行为会出现得晚些，但在他们18个月左右的时候应该会出现。插一点题外话，通过大家的研究，目前一致认定孤独谱系障碍的核心缺陷是：社会交往、交流方面的缺陷，Lorna Wing早在1964年的时候就说明了这点—— “慢慢的妈妈就发现她的孩子不能和她分享他对周围世界里感兴趣的东西，实际上他好像对它们视而不见。”

　　16, 特殊兴趣。孤独症的孩子可能在很早期就发展出一些特殊的兴趣，比如说妈妈第一次喂奶的时候用左胳膊抱他，他就要始终贴着左胳膊，如果妈妈累了换一个胳膊，他就开始哭闹;孩子六个月会坐了，他每次坐都要坐一个特定的方块的垫子，如果你要换一块，他就会非常的抗拒。

　　17, 对父母的依恋。正常的对父母的依恋关系对孩子来说很重要，但孤独症孩子不能建立起这种关系。也有两种极端的孩子：一种就是完全没有依恋，父母在和不在都一样，任何人都可以把他抱走;另外一种就是过度依恋，妈妈一离开就任何事情都不能做，这两种极端的形式都要引起我们的注意。

　　18, 对常规照顾不喜欢。我们平常照顾孩子都有一些程序，给她铺一个围巾，奶嘴之类的，多数孩子都会欣然接受，而孤独症的孩子会很抗拒我们对他的这些行为。

　　19, 对环境过于敏感。如果我们的孩子对周围环境当中一些声、光、电的刺激有过分敏感表现的话，我们应该能很早的发现，因为他会表现得很极端。有的小孩一听到冰箱的嗡嗡声，捂着耳朵尖叫，以至于他家不敢买冰箱。

　　20, 奇异的身体运动。孤独症孩子在一两岁或者三岁时就有一些奇特的行为，如不断的晃头、转圈、全身的蹦跳、在眼前玩手等。

　　以上所列举的这些现象，正常发育的婴儿在某个阶段也可能出现，一个单一的症状并不代表是孤独症，但是如果我们的孩子有好几个这样的临床表现的话，我们需要警觉，事实上典型的孤独症孩子会有以上列举的所有现象。我要强调的是，有没有社会性本能，这是我们诊断孩子的一个重要指标。

　　以上所讲的都是孩子18个月以前需要注意的线索，在这之后我们就要注重三合一的表现，即看看孩子是否存在社会交往、语言交流和想象力三个方面的障碍，是否有刻板的兴趣和行为。

　　在关注三合一表现的时候，社会交往、语言交流当然很重要，但更重要的是他与同伴的关系。孩子能否跟同伴建立和维持友谊关系，我们认为这是他有没有社会缺陷的一个很重要的标志。我们一直在坚持这样一种观点：孤独症孩子的社会性本能不是天生就有的，比如其他的孩子不需要你教他如何找朋友，如何建立朋友关系，但孤独症的孩子没有这种本能，是需要你去教的。虽然正常发育的孩子有时也会给父母带来麻烦，但是大多数孩子在大多数情况下都会尝试着讨好他们的父母，而孤独症的孩子在大多数时间并没有感觉需要讨好别人。如果说这种三合一障碍，包括重复性的行为，是孤独症孩子的整个行为体系的话，那么“社会交往”是最为核心的。

　　接下来讲社会交流。不管是言语性的，还是非言语性的，我们孩子的沟通方式都可能比别的孩子晚，或者会用异常的方式。关于言语的沟通方面，孤独症的孩子理解语言是有很大困难的，即便这个孩子已经发展出言语，像Asperger的孩子能说千句话、万句话，能跟警察辩论，但是要他理解你说的话依然很困难，尤其是理解社会规则。举一个例子来说明：有一个孩子语言还不错，总是一个劲的在说，话多到他父母都感到心烦。他每次坐车总要坐在副驾驶的位置上，如果坐不上就大哭大闹，很难对付，这就会有问题了，因为有些时候你能满足他，有些时候你不能满足他。这时候家长会纠正他，告诉他有些时候是不能坐到副驾驶的位置上的。但家长说了没有用，这个孩子听不懂，他来问我时，我告诉他，对这样的孩子，用结构化的方式教他，比单纯用言语更容易让他理解社会规则。你用图片告诉他什么时候能坐，什么时候不能坐，用图片加上言语他可能会接受。

　　除了以上提到的在语言理解方面的困难，孤独症的孩子在语言使用方面也有许多问题。有的孩子老是重复地说一句话或问一个问题，比如“你想不想吃饼干……”。这是表达性语言问题，他们也可能有接受性语言问题。 “你去帮妈妈把毛巾拿过来”这就是一个接受性的语言。我们的孩子在接受性语言上可能存在很多问题，专业术语叫接受性语言障碍。大多数孤独症的孩子的语言问题是，他们总是重复性地讲话。另外，不像耳聋的孩子或者是有其他语言障碍的孩子那样，孤独症的孩子也不会用手势或是身体语言来弥补他们不会用言语交流的缺陷。

　　许多孤独症孩子缺乏社会性的想象力，这个不需要强调，但确实有些孩子是有少许的想象力的，需要我们在生活中仔细观察。因为我们的孩子缺乏想象力，所以孤独症的孩子在玩同龄孩子玩的东西时候，不懂得如何操作它，而是局限于某一个方面，比如汽车的小轮、窗户等。这种刻板局限的兴趣和行为在孩子会走之前不会很明显，但当孩子会走了，能够操纵一些周围的环境的时候，就变得显而易见了。还有一些高功能的孩子和Asperger的孩子，他们可能在学龄前都没有发现问题，但是一旦上学的时候，他们的行为问题就会变得比较明显。对于这些孩子来讲，他们主要的缺陷是在社会交往当中缺乏对精细线索的把握能力。

　　我们还提到有的孤独症的孩子也会有想象性的游戏，甚至是很生动、很精细的想象，但是我们如果长时间的去观察他，会发现他只是重复玩这种想象性的游戏。举一个Asperger孩子的例子：他两岁的时候语言就相当丰富了，说话像小大人似的，但是不分场合。他对蜡烛有特殊的兴趣，去商店买蜡烛时大声地说，“这个商店卖的蜡烛价钱超高!”，并指责人家。一个两岁多的小孩说出这样的话，我们可能更多的是觉得这个小孩有意思，不会责怪他，但到他8岁来找我们看的时候还是这样，于是就会出现问题。

　　一些大一点的孩子因为有着特殊兴趣，但又缺乏社会意识和对行为后果的预知，也会遇到问题。再给大家举一个Asperger的孩子的例子：他从小就知道不应该吸烟，因为对身体有害，但是他跑到一群小青年前面去大声叫嚷：“你们不该吸烟，损害自己的身体!”，结果大家可以想象，这孩子被揍了一顿。所以虽然规则是对的，但是也要分清应用的场合和情境，用得合适才叫懂社会规则。

　　来就诊的还有这样一部分孩子，他们在早期的发育阶段看起来没什么异常，但是这之后就出现了很多怪异的行为。如果我们在临床上碰到这样的情况，我们不能只看他们眼前的表现，我们需要更详细地去回顾他们过去的发育过程。有的时候父母可能回忆起来一些事件是与孩子的这种变化相联系的，比如说另一个孩子的出生、家里某个人去世、全家人搬家了等等，但是也有些时候可能根本没有发现与这种变化联系的任何事件。通常这种变化发生在18个月到3岁之间，当然这是一种异常的发展模式。

　　最后，为了收集孩子所有的信息为孩子做诊断，我们除了要进行一些细致的认知和其他方面的评估外，还要收集这个孩子完整的成长历史。