孤独症儿童的康复训练干预方法：关键反应训练法(PRT)

　　关键反应训练( pivotal response treatment，PRT)也是一种自闭症儿童干预模式之一。自闭症又叫“孤独症”，PRT训练方法的重点是对孤独症儿童的核心领域进干预。从功能角度来讲，能够影响所有其他领域发展的核心领域是儿童参与社会互动的动机。PRT的基础为行为矫正，行为矫正是在早期行为分析领域发展起来的干预方法，其对孤独症儿童干预的有效性得到了一些研究的支持。下图展示了关键反应训练各环节的相互关系。

　　“关键”反应行为是指这种行为一旦被教会，就能促进其他很多行为的进步。儿童孤独症有很多行为障碍，如果能准确地识别“关键”行为针对性的治疗，那将起到事半功倍的效果。如果孤独症孩子变得社会化了，那他的进步是根本性的。然而在实际治疗中我们常常发现教会这些孩子基本的模仿都是很难的，即便教会了模仿，这种能力也是很难泛化的，更不用说让其对其他人产生广泛兴趣了。经过一些学者的探索和研究发现，通过下面一些方法我们可以发现“关键”反应行为是什么。

　动机

　　动机是学习和运用一个行为的强大推动力。“关键”反应行为定会是有强大动机的行为，这种动机的寻找又是以兴趣为基础的。所以判断儿童的兴趣，并将以兴趣为目的的动机融入到治疗中是非常重要的。他们在学习中的幸福感、热情度会大大提升的。虽然缺乏社会交往动机是孤独症孩子的重要间题，但这个不排除他们学习生活技能的动机，所以要根据实际情况选择孩子的适宜动机很重要。比如一个孩子喜欢吃冰激凌，那么对冰激凌渴望的动机就可以成为学习“吃要”“想”“喜欢”等词语的动机，将这个动机用到治疗上会事半功倍，且易于泛化。

　　动机要遵循儿童选择、任务分散安排、任务变化、自然强化及强化尝试等环节。儿童选择就是要允许儿童做出内容选择，而不是治疗师替儿童选择。如当孩子看到他想要的玩具时说“想要玩具”，当他口头表达后，治疗师立刻给他想要的玩具，这样充分满足了孩子的动机，并且给予孩子最恰当的奖励。当然孩子选择动机是在有治疗环境的前提下，并不是由着孩子随意行事。如一个孤独症孩子在教室内随意乱跑，这种动机选择并无明显的治疗环境，所以要引导他坐下或做其他可能有主动引起他人互动行为的表现，而不能由着他乱跑。任务分散安排是为了尽量不出现“习惯性无助”，也就是说不要让任务对孩子来说难度太大，因为孩子多次不成功的体验让他失去兴趣，动机也消失了。而把一个已经掌握的复杂任务分解后分散安排，让孩子很容易成功完成并获得鼓励，这对增加孩子的兴趣和动机去学习新的知识也是非常重要的。任务变化是强调在进行一个治疗目标时，不要味地反复进行同一任务，特别是出现障碍时，要在多个治疗任务间转换进行，这样会提高孩子的效率，且不易出现逃避现象。

　　自然强化是强调强化物是孩子当下最想要的东西。如一个孩子近期一直被教“饼干”的发音，孩子听到治疗师说这个词很多遍一直未主动发音，某天孩子看到桌上的食物饼干很想吃，就主动的发了“饼干”音，治疗师及时地给孩子吃一口饼干，这时的饼干便是“自然强化物”，这种强化物更有利于增加孩子去主动学习的动力。强化尝试是指对于未掌握能力的孩子在尝试去实现、可能结果并不正确时，仍要给予鼓励。比如孩子被教发“mama”音的过程中，孩子出现“m”音尝试的时候应该给予奖励。

　　这种注重动机的训练法要很好地实施，需要恰当地评估孩子的能力，然后根据能力思考或观察互动中可能出现的动机。当孩子提问一个问题，随后给予他的回答对他来说既是动机的激。　　

　主动发起社交和提问

　　当孩子提问一个问题，随后给予他的回答对他来说既是动机的鼓励，也是自然的学习过程。所以在治疗过程中创造互动提问的机会很重要，特别是对有一定能力的孤独症儿童，这种方法很有效。比如当听到某种声音时有一定能力的孤独症孩子会问“怎么了?”这样的问题，这时治疗师可以用很多恰当的回答内容让孩子明白这些词的意义和用处，同时也满足了孩子的动机，而不是每个词逐一教授。缺少提问是孤独症孩子的核心问题，所以根据孩子的能力创造在互动中提问的机会来引导孩子主动提间，这对他们来说是关键反应的训练。创造互动机会是发现动机和促成提问的重要基础，需要设计。

　　比如对于一个喜欢坐车兜风的孩子，为了让孩子对乘法口诀表产生兴趣，可以在每次开车前根据教授孩子的内容大声背一段口诀表，然后出发，这样孩子会为了出发而用心地注意乘法口诀表的内容。创造机会时设定的目标要具体，如不能说“增加沟通”而要具体说“口头回应同伴”评估效果时要有有效的测量方法，如“事件的频率”“持续的时间”等。另外对于治疗师或家长对方案和方法的遵循程度也要给予衡量。

　　孤独症儿童常会使用一些简单的语言来表示自己的拒绝。比如当他们不想参与某些活动时，他们会说“不”;当他们已经获得了足够的社会交往后，他们会和别人说“再见”。但也仅此而已，他们参与交往的目的并不是为了体验交往本身的乐趣，大多数情况下他们的语言表达都与自身的需求和拒绝有关，这也是我们要教授孩子自我发起的缘由，以便体会互动中的兴趣。

　　北大医疗脑健康儿童发展中心就是遵循孤独症谱系障碍康复案例分析这种干预方法，利用儿童感兴趣的食物作为治疗的自然强化物，是激发和维持孩子的自我发起能力的重要手段。所以我们应该注意对孤独症孩子感兴趣的食物及时地做出合理的反馈。